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您现在的位置: 金沙娱乐网 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:高钾血症 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

高钾血症

  
疾病名称(英文) hyperkalemia
拚音 GAOJIAXUEZHENG
别名 中医:心悸虚劳
西医疾病分类代码 代谢及营养疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义 血K+浓度大于5.5mmol/L时称为高钾血症。除因细胞内外转移导致外,一般高钾血症指体内K+的总量过多。临床上以肌肉无力,心律紊乱为主症。
中医释名
西医病因 常见原因是由于肾功能不全、大量溶血、严重酸中毒和肾上腺皮质功能减退,偶尔由于快速静脉内输入过量钾而引起。 可分钾过多性高钾血症、转移性高钾血症和浓缩性高钾血症三类。 一、钾过多性高钾血症 主要原因有排K+困难和摄入过多。 (1)排K+困难:①肾功能衰竭,肾滤过量减少而排K+困难时,血钾常升高,此为本症的最主要原因。②严重失水、失钠,循环衰竭,发生肾前性氮质血症伴代谢性酸中毒时,常伴有高钾血症。③保K+性利尿剂如螺内酯(安体舒通)及氨苯蝶啶应用过量。④肾上腺皮质功能减退症,特别是危象发作时。⑤非少尿性慢性肾功能衰竭伴球旁细胞(JG cell)分泌肾素过少,导致醛固酮分泌过少而引起本症。③下尿道梗阻排尿困难。 (2)摄入过多:见于口服或静脉补钾盐或含钾药物过多、过速,特别在肾功能衰竭尿少或尿闭时易于发生。 二、转移性高钾血症 见于①酸中毒、休克、中毒、溶血反应(输血或溶血性贫血危象)、分解代谢亢进(严重感染、创伤、手术等)或输入库存过久的血,红细胞中常逸出K+而导致本症。②恶性淋巴瘤白血病等化疗时由瘤细胞内逸出K+所致。③急性洋地黄中毒。④家族性高钾血症性周期性麻痹(少见)。 三、浓缩性高钾血症 见于严重脱水病例。 临床上所见的高钾血症多系复合性,如肾功能衰竭时常伴有酸中毒,不仅K+不易排出,也可从细胞内转移至血循环;如溶血反应时,肾功能也常受影响而排尿困难;脱水对不但因排K+减少,也可因浓缩及由酸中毒引起K+从细胞内转移而诱发本症。但引起高钾血症的原因中主要为肾排K+减少(见"肾功能衰竭"条)。静脉采血前,手臂运动肌肉多次收缩也可使局部血钾上升1-2mmol/L,或贮置血标本的玻璃管中有水分引起溶血时血钾亦可假性升高,凡此种种外因必须注意避免。高钾血症的临床表现常被原发病所掩蔽,
中医病因
季节
地区
人群
强度与传播
发病率
发病机理 1.入量过多 肾脏有排钾而调节血K+浓度维持正常的功能。因此,当肾功能正常时,即使摄入过多的含K+食物,也不会引起高K+血症,但在肾功能不全时则可能发生。大量输入库存血液,或静脉注射KCI等可致高K+血症。 2.排泄减少 主要指肾功能不全时使K+不能充分排出。 (1)肾功能衰竭:肾脏对K+的排泄有很强的代偿能力,一般当GFR在5~20ml/分时血K+还可维持正常,直到GFR<5ml/分时才会出现高K+血症。 (2)醛固酮缺乏:包括绝对缺乏和相对缺乏,绝对缺乏多由原发性肾上腺疾病而致,如 Addison病、孤立性醛固酮缺乏症、先天性21羟化酶或3β羟脱氢酶缺乏等。继发性者多由低肾素血症引起,包括药物而致,如前列腺素合成酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂,肝素、及环孢酶素C等。 3.细胞内外转移 酸中毒时可抑制Na一K泵,同时可刺激胰岛分泌过多的胰岛素,促使K+外移;高渗血症因细胞内脱水,K+浓度相对升高而外溢;某些药物可增加细胞膜对K+的通透性,使K+外移,导致高K+血症。
中医病机 1.劳倦过度 可耗损正气,气血亏虚,心脾不足。心脏气血不足,心失所养,则心悸胸闷;脾主四肢肌肉,脾虚肌肉失于濡养,故四肢无力。 2.饮食不节或思虑过度 可损伤脾胃,不能化生精微,生长气血。气血不足,内不能濡养心脏,外不能滋养经脉,而出现心悸及四肢无力。
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 (1)心气不足:
证候:心悸,气短,活动时加重,自汗,面色无华,体倦乏力,舌淡苔白,脉细弱或结代。
证候分析:心气不足,鼓动乏力,血液不能正常运行,强为鼓动,则心悸。心气虚,胸中宗气运转无力,故气短。动则耗气,所以活动劳累加重。气虚卫外不固,则自汗。心气不足,血液运行无力,不能上荣,则面白无华,舌淡。气血不足,不能充盈脉管或气不相连续,故脉细弱或结代。
(2)脾气虚弱:
证候:肌肉无力,下肢软弱,倦怠乏力,饮食减少,大便溏薄,面色萎黄,舌淡苔薄,脉象软弱。
证候分析:脾虚不能化生精微,气血来源不足,肌肉形体失养,故肌肉无力,下肢软弱,倦怠乏力,面色萎黄,脾不健运,胃肠传化失常,则饮食减少,大便溏薄。舌淡苔薄,脉象软弱,为气血不足之征。
西医诊断标准
西医诊断依据 根据病史、临床表现、血K+测定以及心电图的表现即可作出诊断。
发病
病史
症状
体征 早期症状常不具特异性,可有手足感觉异常,软弱乏力,肌张力减退,肌腱反射消失。其主要威胁是严重抑制心脏,患者心率偏慢。心电图上高血钾图象常可提示本症而被发现,其后经测血钾而被证实。也可因血钾上升至一定水平时发生心律紊乱而被发现。本症的典型表现有:
①神经肌肉系统:当血钾急剧上升时,细胞内钾与细胞外钾之比下降,神经肌肉应激功能降低(因静息时膜电位降低至接近阈值而细胞复极困难),于是发生肌力软弱、瘫痪麻痹。当血钾上升至8mmol/L时,下肢常首先出现瘫痪,呈上升性麻痹(Landry)型迅速上升性瘫痪,终于发生四肢弛缓性麻痹),严重时可致呼吸肌麻痹而发生呼吸困难;吞咽肌麻痹而吞咽困难;颅神经麻痹而言语困难,但较少见。此种肌肉瘫痪征群与低钾血症性者不易区别。
②循环系统有心动过缓、心律失常,包括由心传导障碍所致的窦性停搏、心房停搏、房室传导阻滞,在此基础上可发生室性过早搏动、心室自身节律、室性心动过速、心室颤动等,并可致阿-斯综合征。临终前常因K+抑制心电传导及收缩功能,心脏停搏于舒张期。体检时可发现心浊音区扩大,心音轻而遥远和心律失常等。血压早期稍上升,晚期下降,并有休克与周围循环衰竭。心电图变化:早期胸前导联T波尖而高耸,底部狭,Q-T时限缩短提示复极过程缩短(复极时细胞内K+逸出至膜外);aVR中T波与正常相反,此时一般血钾在6.7-7.5mmol/L以上;当血钾上升至8mmol/L时,左侧胸前导联R波渐减低,S波渐加深增宽,S-T段渐压低
提示除极减慢,即Na+进入细胞因静息电位(Em=K+i/ K+e)减少而减慢;当血钾继续增至9-11mmol/L时,心室内右束支型传导阻滞渐出现,且继续恶化,以致QRST波逐渐增宽转变为正弦波,此时心脏已濒于停搏,有效血循环严重障碍;同时P波振幅渐减低而增宽,P-R间期渐延长,以致P波消失,呈窦性停搏及心房停顿,这些变化在Ca2+、Na+血浓度低下时更严重。临终前心电图示心室性心动过速及心室颤动,终于停搏。
③消化系统:有恶心、呕吐腹痛、气胀与肠麻痹表现。
④泌尿系统:尿量常减少,有时尿闭伴氮质血症或尿毒症,可能系原发病症之一。


体检
电诊断 心电图 :一般先呈T波高尖,QT间期缩短,随后T波改变逐渐明显,QRS波增宽,波幅下降,P波逐渐消失,使心电图呈正弦波形。
影像诊断
实验室诊断
血液 血清K+浓度测定血K+>5.5mmol/L
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后
并发症
西医治疗 高血钾的治疗首先针对病因,如停用含钾食物或药物,失水者补充葡萄糖液或氯化钠溶液,肾上腺皮质功能不全者给予肾上腺皮质激素等。本症治疗分急救措施及排K+措施两部分:①当血钾>8mmol/L,心电图示P-R间期延长、QRS波群增宽或R波降低、S波增宽加深。S-T段压低,或出现心室自身节律时,病情已达严重阶段,必须立即抢救,继以排K+。②同时还须进行病因治疗。
急救措施有下列三组:
(1)使K+转移入细胞而降低血钾的方法:①碱性药物治疗:可先采用克分子乳酸钠40ml或5%的NaHCO3 80-100ml于5min内静脉推注,观察1O-15min,必要时重复此类药物。或继以静脉滴注乳酸钠60-100ml或NaHCO3 100-200ml,对于心传导阻滞严重濒于停搏或已发生阿-斯综合征者或同时伴代谢性酸中毒者更有帮助。②葡萄糖液或葡萄糖液加胰岛素静注,继以静滴,可使K+转入细胞内。③等渗或高渗盐水注射,不仅使K+进入细胞,还有利于钾排出。
(2)对抗高钾对心肌的抑制等毒性作用,可采用10%葡萄糖酸钙10-20ml,在心电图监护下于5min内静注。
(3)如有阿-斯综合征或严重心律失常者还需其他对症治疗。
排钾措施
①人体肾脏有调节K+代谢的功能,当摄入过多或血钾过高时,K+可从肾排出,故对肾功能良好患者,应停止一切含K+食物或药物,即可自行恢复,但病情较重者尚须采取下列措施。②肾功能较好尿量较多者可静脉滴注生理盐水或葡萄糖液,以利排K+,且可凭稀释与转移而降低血钾。③少尿且有水肿者可利尿排K+,采用各种利尿剂如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)或乙酰唑胺等。④肾功能差或已衰竭者则可视病情轻重选用透析疗法,包括结肠灌洗、腹膜透析或血液透析。⑤肾功能衰竭较轻尚未达透析指征者还可采用肠道排K+法,如羧酸铵阳离子交换树脂口服或灌肠可抑制K+吸收,也可采用山梨醇口服或保留灌肠有类似作用。⑥肾上腺皮质功能减退而血钾偏高者可给皮质素、皮质醇或去氧皮质酮以排K+。此外,为了预防高钾血症再度发生必须重视病因治疗。
促使血K+水平下降的主要措施有:
1.葡萄糖酸钙 可直接对抗血K+过高对细胞膜极化状态的影响,而使阈电位恢复正常。常用10%葡萄糖酸钙溶液,10~20ml,直接或用等量的50%葡萄糖稀释后静脉注射。本方法起效快,用后1~3分钟即可见效,但持续时间短,一般为30~60分钟。注射后应进行心电图监护,如果10~20分钟后未见效果,可重复使用,但对使用洋地黄类药物者应慎用。
2.碳酸氢钠 除可对抗高K+对细胞膜的作用外,还可促使K+进入细胞内。常用5%NaHCO3快速静脉滴注,或10~20ml静脉推注。5~10分钟起效,可维持2小时,本法除可纠正高血K+外,还可纠正酸中毒。
3.葡萄糖、胰岛素 胰岛素可促使细胞对K+的摄取,而使血K+下降,同时注射葡萄糖 则可防止低血糖的出现。常用胰岛素10U,加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注,通常在1小时左右滴完。30分钟起效,持续时间为4~6小时,上述剂量可使血K+下降0.5~1.2mmol/L,6小时后可重复使用一次。
4.速尿 可促使K+从肾脏徘出,常用40~80mg静脉注射,但对肾功能不全者效果欠佳。
5.离子交换树脂 可用降钾树脂口服,25g/次,每日2~3次。若不能口服者,可用50g灌肠,每6~8小时一次。每50g降钾树脂大约可使血清K+下降0.5~10mmol/L。本药有恶心、便秘等副作用,常与泻药同用。
6.透析 血液透析为最快最有效的方法,腹膜透析疗效相对较差,且效果较慢。应用低K+或无K+透析液进行血透,1~2小时后即可使高K+血症恢复到正常。
7.其他 包括治疗原发病,如清创、排除胃肠道积血、避免含钾较多的食物及药物的摄入等;若酸中毒为高K+血症的诱因者,应尽快同时纠正酸中毒;停用可使血K+升高的药物,如抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统的药物、抑制K+在远端肾小管分泌的药物,如安替舒通、氨苯蝶啶等。
中医治疗 (1)心气不足:
治法:益气养心。
方药:炙甘草汤加减。方中炙甘草甘温益气,缓急养心为主;配党参大枣益气养心;生地麦冬、麻仁、阿胶甘润之品,滋养阴血,合主药以益心气而养心血;佐以辛温的桂枝、生温阳通脉,使血气流通,则脉始复常。
(2)脾气虚弱:
治法:健脾益气。
方药:参苓白术散加减。方中人参、白术益气健脾;茯苓、甘草和中调胃,脾胃得运,气血充足,肌肉四肢得养,则肌肉有力;并用山药扁豆莲肉、苡仁补脾渗湿止泻。
中药 (1)天王补心丹,每服一丸,每日二次,用于心阴不足型。
(2)参苓白术散:每服6g,每日二次,用于脾气虚弱型。
针灸 1、体针:取郄门、神门、心俞、巨阙等穴,针用补法。
2、耳针:取心,脑、下脚端、神门、小肠等穴,针刺或压籽。
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